2011年3月23日 星期三

栓塞治療要花很大的精神

肝血管的功能是那麼複雜,栓塞如果塞錯位置,有危險性嗎?另外,現代醫學真的是把肝的血管狀況都搞清楚了嗎?

整理/記錄:鄭春鴻(文教暨公共事務部主任)

肝癌栓塞治療的發展

鄭春鴻主任:我們醫院是癌症醫院,肝癌做栓塞的人特別多,請細談肝癌栓塞治療。包括肝癌栓塞治療原理。肝裏面有一個腫瘤,您是怎樣子去塞住血管,成功的話會造成怎麼樣的結果?那個腫瘤就會慢慢凋萎嗎?

莊伯祥教授:以前肝癌靠外科治療把腫瘤切除,其實肝癌在診斷以後,現在都發現大概都不能切除了,這是殘酷的現實。早期的肝癌開刀並沒有嚴格的病人選擇,開了刀以後復發率有多大有多高,也沒有人去深究。
 後來,對肝癌開刀限制才逐漸成熟。腫瘤分布如何?數目幾個?並且要肝功能很好才適合開刀。用這樣嚴格的規則對病人開刀,對病人才有幫助,這是世界各地的外科醫師根據長期追蹤他們的病人的結果而歸納出來的共識。
 用現在嚴格的標準來衡量,在肝臟的腫瘤診斷以後,差不多最多有20%可以開刀治療,其餘80%大概都不適合開刀,大部份都是太晚了,腫瘤太多了,不適合開刀了。不適合開刀的病人就只能做化療,但是化療效果並不理想,從靜脈打化療藥進去體內,到了肝腫瘤部位,效果總是非常少,病人還是勉強用這個方法。
 後來才慢慢有研究出別的方法。我們從歷史的研究上看,為什麼會找到用栓塞的方法來治療肝癌,其實不是一天就發展出來的,這是全世界的癌症中心努力研究的成果。

血管導管術直接注射化療進去腫瘤

 診斷出肝癌,如果能夠開刀把腫瘤拿掉是最好,但因為肝腫瘤常常是多發性的,所以切除後復發很快,外科只能拿掉看得到的,看不到小細胞階段的還很多,只要小細胞在那裏復發就很快,所以切除的效果其實並不如預期那樣好;而化療是將藥物經過靜脈打進去,全身循環了以後到肝臟的時候,濃度已經減少很多了,所以殺死肝腫瘤的效果並不很大,而它的副作用卻可以讓病人全身虛弱。
 很多治癌的藥物,濃度越高療效越好。同樣劑量的抗癌藥物如使用血管導管術而直接注射進去腫瘤會增加療效。這個方法,目前可以使用在肝癌、骨癌,及骨盤的各種腫瘤。
 我在國外研究肝腫瘤的時候,原發性的肝癌並不那麼多,最多的是轉移性的肝癌,尤其大腸癌移轉過去的最多。我利用導管放到肝動脈去攝影,有時候可以把小的腫瘤看得很清楚,這是以前超音波、電腦斷層(CT)、核磁共振(MR),都還沒有很發達的時候,看不清楚就以血管攝影來診斷肝腫瘤,後來我想到如果把藥從這個導管直接打進去的話,它的效果就比靜脈打進去會增加幾十倍或百倍,藥效就好多了,而全身性的副作用也減少很多,這是第一步。
 根據這個研究,我治療過很多轉移的肝腫瘤,發覺打藥了以後,肝動脈會受傷而逐漸消失,因為化療藥可以破壞腫瘤血管,而導致腫瘤細壞死,因為血管變小變少的話,肝腫瘤會死去,因此才開始研究如果可以把肝動脈塞掉,腫瘤也會死掉,也就是不打藥,而光是把肝動脈塞起來。最後的階段,我們把藥跟栓塞劑混在一起打進去,就是化療加栓塞,效果就更好了,這是一步一步慢慢研究出來的。

栓塞要花很大的精神

鄭春鴻主任:如您所說,肝血管的功能是那麼複雜,栓塞如果塞錯位置,有危險性嗎?另外,現代醫學真的是把肝的血管狀況都搞清楚了嗎?

莊伯祥教授:肝動脈和門靜脈的關係是很重要的,肝動脈可以塞的原因其實主要是有門靜脈的存在,其實正常的肝細胞,肝動脈供應25%的血流而已,而門靜脈則供應約70%血流,正常的人是這樣。有肝硬化的人,動脈進去的血流就愈來愈多,門靜脈進去的血流愈來愈少。當病人肝硬化愈來愈厲害的時候,壓力一增高,門靜脈就不能回血,就會產生靜脈瘤,而引起食道出血。至於肝腫瘤恰好相反,肝腫瘤的血流可以說將近100%來自肝動脈,因此,如果我們把肝動脈塞住的話,肝腫瘤會壞死得很厲害。至於病人正常非腫瘤部位的肝,只減少20-30%的血流,其他70-80%是由門靜脈來繼續供應,所以正常肝的部分不會壞死,就靠這樣的關係的理解,栓塞才得以奏效。
 肝動脈其實不只是到肝,還有其他小分支,供應胃、十二指腸、膽囊及胰臟等消化器官。所以做栓塞要儘量避免栓塞到這些肝外的器官,這是不容易做到的,若要完全避免,就得要在血管攝影上看得很清楚,還有技術上要做得很好,要打導管放得很深,但是肝臟裏面進去又分了很多很多分支,所以如果進去太細太遠的地方,雖然塞到大部分的腫瘤,但是其他小部分,有時候就遺漏掉了,這是非常複雜非常不簡單的醫學技術。這是第二個困難的之處,並非一放到肝動脈,隨便打一打就好了,所以我們做栓塞要花很大的精神,醫師的經驗,以及用心的程度,都影響栓塞的品質,要做得很仔細、很好是不容易。
 簡單地說,肝腫瘤的栓塞要塞得越徹底越好,但也要避免四周的其他器官受傷害。

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