2010年8月22日 星期日

怎樣防治肝癌?

文 / 一般內科

一、前言:

肝癌較常發生於男性,約為女性病人的5-6倍左右,是威脅我國男性民眾生命最嚴重的癌症。而肝癌好發於45-64歲之間,剛好在男人一生事業的巔峰階段;它的出現將使其整個事業為之中斷或崩潰,對國家及社會的損失實在難以估計。肝癌也好發於25-44歲之間,剛好是男人成家立業的時候;罹患此病通常會造成許多美滿家庭的破碎以及孤兒寡母的無依無靠。因此 "肝癌" 被視為我國的 "國病"實不為過。

最可怕的是肝癌初期通常沒有症狀;而一旦出現症狀,平均存活期不到6個月。這種臨床過程常讓病人及其家庭措手不及。他們無法相信,也難以接受這種殘酷的事實,但又無可奈何。而醫師面對這種情形也常已束手無策,無法挽救或延長病人的生命。因此 "肝癌的防治" 是我國國民必須深刻體認並努力執行的健康課題。

二、肝癌的防治:

肝癌的防治包括兩個層次:1.如何避免罹患肝癌 2.不幸罹患肝癌時,要如何治療。現在分述如下:

1.如何避免罹患肝癌?


a. 要避免罹患肝癌必須先知道引起肝癌的病因。
在台灣,引起肝癌最主要的病因是B型肝炎病毒,約佔70-80%左右。其次是C型肝炎病毒,佔15-20%左右。其餘約5%則病因不明。20年前喧騰一時的 "黃麴毒素",隨著飲食衛生習慣的改進,已逐漸銷聲匿跡。其它被認為有可能引起肝癌的因素,如:長期吃避孕藥,酗酒,鐵沉著症,中華肝吸虫等,也都少之又少。因此我們主要面對的肝癌病因就是B型肝炎病毒及C型肝炎病毒二種。


b. 知道病因後,必須了解它們的傳染途徑,才能避免被傳染。
B型肝炎病毒的傳染方式有二:
1)垂直傳染,即由母親傳給孩子,通常發生在生產階段。由於剛出生的嬰兒,免疫系統尚未發育完全,無法抵抗病毒的侵入,因此一旦被傳染,幾乎百分之一百會成為慢性帶原者。而母親若為e 抗原陽性者,其傳染力較強,98%的嬰孩會被傳染到。這種方式的傳染是台灣過去B型肝炎氾濫的主因。
2)水平傳染,即由帶原者傳給非帶原者。由於B型肝炎病毒主要存在帶原者血中,因此血液成為主要傳染源。任何可能引起血液交流的行為都有可能引起傳染,如:輸血、針刺、紋身、穿耳洞、共用牙刷、經口餵食、外傷等等。水平傳染在孩童期較易形成慢性帶原者,在成人則較少。 C型肝炎病毒的傳染方式與B型肝炎病毒的一樣,都是經由血液傳染。但C型肝炎病毒主要經由水平傳染,而少有垂直傳染。此外得到C型肝炎病毒後,變成慢性帶原者的機會比B型肝炎病毒高,而且大人得到後成為慢性的機會也比小孩高,此點與B型肝炎病毒相反。

c. 了解兩種肝炎病毒如何傳染後,我們如何避免被傳染呢?
由於B型及C型肝炎病毒都是經血傳染,因此任何可能引起血液交流的行為都必須設法阻斷。實際執行時,我們分四個方向來努力:1)血庫篩檢,2)使用拋棄式器具,3)預防注射,4)教育宣導。
1)血庫篩檢:血庫篩檢主要的目的是找出有問題的捐血者,使他們的血不會被輸到病人體內而引起傳染。在捐血中心尚未全面篩檢病毒性肝炎以前,輸血後肝炎的發生率高達30%-40%,其中以B型肝炎為主,非A非B型其次。自全面篩檢B型肝炎後,輸血後肝炎降到10%左右,它們幾乎都是非A非B型。自1990年C型肝炎病毒被分離出來後,發現80-90%的非A非B型輸血後肝炎為C型肝炎病毒引起的。因此捐血中心自1993年起也全面篩檢C型肝炎。目前輸血後肝炎已降到2%以下,對B、C型肝炎病毒的輸血傳染已能完全控制。
2) 使用拋棄式器具: "使用拋棄式器具" 或 "一人一份,不要共用" 也是減少病毒性肝炎傳染的有效方法。日常生活的器具,如:牙刷、刮鬍刀等,多少可能沾有血跡,最好不要共用。經由碗筷刀叉等飲食器具傳染B型及C型肝炎的機會雖然不高,但若能一人一份,公筷母匙則更佳。而醫療器材無可避免的會接觸到病人的體液或血液,若沒有適當處理,一定會傳染給別人。因此一些常用的、簡單的、便宜的醫療器材,如:針頭、針筒、手術刀、點滴管、手套等一定要採用 "拋棄式" 的,用後即丟,不再使用。這對B型肝炎及C型肝炎的控制一定會有些幫忙。但醫療器材千百萬種,全部都改為拋棄式的也不太可能,如:各種內視鏡,手術剪,持針器等。此時就要嚴格地要求做到 "完全消毒",才能再用。
3)預防注射:其實不論我們再怎麼努力篩檢防患都不易完全避免B及C型肝炎病毒的侵入,最好的辦法是使所有民眾都具有抵抗力,都不怕B及C型 肝炎病毒,這就要靠 "預防注射"。以B型肝炎為例,自從1981年,安全且有效的B型肝炎疫苗發明上市後,我國於1984年7月開始使用於母親為B型肝炎帶原者的嬰孩。母親若同時為e抗原陽性者,則加打B型肝炎免疫球蛋白。以後逐漸擴大到所有的嬰孩及國小學童。結果不過10多年的功夫,全國已有95%以上的嬰幼兒及小學童接受完整的B型肝炎疫苗注射,而B型肝炎帶原的比率也從以前的10-20%降到目前的1-2%左右;1991年後出生的人群甚至可能降到0.2%。故B型肝炎疫苗注射使我們的下一代免於B型肝炎病毒的威脅;而台灣肝癌的罹患率也將因此減少70-80%。 很遺憾,C型肝炎疫苗,直到現在仍然尚未製造出來。不過在科技進步日以千里的今天,我們相信醫界早晚會克服所有難關﹐製造出安全而有效的C型肝炎疫苗。
4) 教育宣導: "預防得到肝癌病因的方法" 若只靠醫師告訴病人﹐這只是點的傳播﹐效果有限。要達到全面性的效果﹐唯有透過大眾傳播媒體、教育系統等管道﹐不斷的提醒民眾﹐教育民眾﹐才有辦法。這項工作的負責單位是我們的衛生主管機關﹐而他們也一直努力不懈。今日台灣B型肝炎預防注射的推行成功就是他們的功勞。

d. 已得到病因﹐如何避免產生肝癌?
此時要避免產生肝癌最好的方法是去除病因﹐也就是把B型或C型肝炎病毒趕出體外或肝外。很遺憾﹐到目前為止﹐尚無這種特效藥。

退而求其次﹐我們可以想辦法控制或減少病毒的複製﹐以減輕肝臟破壞發炎的程度﹐使肝臟較不會纖維化及硬化﹐如此就可以降低肝癌產生的機率。目前最常用的﹐也是唯一可用的藥物是 "干擾素"。但干擾素有許多缺點:

1)它很貴﹐
2)它副作用很多﹐
3)它一星期打三次﹐不方便﹐
4)它效果並不好﹐

長期持續有效的機會只有20%左右﹐故並非每位病人都可使用。近年來﹐有許多新的抗病毒藥物被開發出來﹐其中有些已被用來治療慢性B型肝炎及C型肝炎。在台大醫院的臨床試驗中﹐有一種抗病毒藥在與干擾素合併使用時﹐可使長期持續有效的比率提高到40-50%﹐為單獨使用干擾素的2倍多。但此藥目前仍在試驗階段﹐離上市還有一段時間。


除了積極的尋求有效方法或藥物來消滅或緩和病毒的傷害外﹐我們也可消極的藉由日常生活的調整來減輕肝臟的負擔。以下這些生活原則可供所有肝病的病人參考:

1) 不要過勞﹐不要硬撐:應依個人的體力決定工作量的多寡﹐避免過度勞心勞力。謹記一個原則 "當你覺得累的時候﹐就是你該休息的時候﹐不要硬撐下去"。
2)儘量維持規律生活,不要熬夜。
3)不喝酒:酒精本身不但會破壞肝細胞,引起肝炎、肝硬化,還會加強B型肝炎及C型肝炎的纖維化程度,使肝硬化容易產生,繼而引起肝癌。因此有B型肝炎或C型肝炎的病人一定不要喝酒,以免毒上加毒,兩毒齊發。
4)注意飲食:食物的要求以新鮮為主,過期的、防腐的或調味料太多的食品少吃,這多少可以減少肝臟的負擔。而營養的攝取則要均衡適量,不要偏食,也不要過量。
5)不亂服藥:沒有必要的藥最好不要服用。成份不明的藥也不要吃。因為不論中藥、西藥、草藥、補藥,只要是藥,都需經過肝臟代謝或解毒,因此都有可能傷到肝臟,故沒有所謂 "有病治病,無病補身" 的藥。有肝病的人,能少吃藥就少吃藥。

2.不幸罹患肝癌怎麼辦?

一旦不幸罹患肝癌怎麼辦?首先我們必須了解目前肝癌的治療方法有那些,其次必須評估病人的病情及身體狀況,再依據病人的狀況去選擇最適當的治療。

a. 肝癌的治療方法有那些?

目前主要的治療方法有五種:


1)手術切除,
2)經肝動脈栓塞,
3)放射線治療,
4)經皮穿肝注射法,
5)化學療法。

其它尚待發展的方法有換肝、冷凍療法、雷射療法、免疫療法、基因療法等。

一般而言,只有手術切除較有可能一次就把所有的肝腫瘤拿乾淨,因此若認為可以開刀,應儘量勸病人接受開刀。若不能開刀,才考慮其它方法。

對於無法切除的大型肝癌,經肝動脈把腫瘤的營養血管塞掉,使癌組織缺血而死,是目前最重要的治療方法之一。只要病人的主門脈未被腫瘤侵入,剩餘的肝臟能承受得住栓塞治療的破壞,則大多數病人都可以用此法來控制肝癌,並獲得或多或少的效果。不過這種治療很難把癌細胞完全殺死。

放射線用於來治療肝癌是最近10年的事情。以前因為腫瘤定位技術不良,只能做全肝照射。但肝臟對放射線的忍受力較低,全肝照射很容易引起放射性肝炎,故不敢用它來治療局部性的肝癌。但隨著科技的進步,我們已能利用電腦斷層做精準的定位,使放射線只照到腫瘤部位,而不傷到旁邊的非癌肝組織,這樣就不會影響到整體的肝功能。故只要拿捏的好,放射線也可以用來治療肝癌。但放射線治療也無法把腫瘤完全殺死,故本院把它拿來與栓塞治療合併使用,希望發揮相輔相成的作用,以加強對肝癌的控制,結 果發現不錯。這種合併療法有可能成為未來治療肝癌的主流。

肝癌的 "經皮穿肝注射法" 是從 "超音波導引下腫瘤穿刺術" 的經驗中衍生出來的一種突破性療法。兩者都是利用超音波把針插入腫瘤內,不同的是穿刺術是把腫瘤組織抽出來做細胞病理檢查,而注射法則是把藥打進去。兩者步驟一樣,目的相反。 肝癌的注射治療一般只用於小型肝癌,尤其是小於3公分且數目在3個以下的病人。根據日本的報告﹐其效果與外科手術相差無幾,故在日本某些醫院已取代外科手術,成為小型肝癌的治療主流。在台灣,這種方法也很流行;但成效如何,尚待更多的研究報告才能下定論。

肝癌的注射療法最近也被用來加強栓塞治療的效果,亦即先用栓塞療法把大部份的腫瘤殺死,剩餘的部份再用注射法來消滅。初期的評估發現效果不錯,是一可以發展的合併療法。

肝癌注射療法所用的藥物以純酒精(99%以上)為主。最近幾年,醋酸(50%)也逐漸流行起來。它的效果似乎不比純酒精差,甚至超過;但毒性也較大。其它用藥大多為一般抗癌藥,其價錢貴、毒性強、效果差,都已被淘汰。

肝癌的化學治療,目前成績很不理想。由於肝癌病人的肝臟大多已有損傷,對抗癌藥的抵抗力較低,故治療時,副作用較大,病人通常難以忍受。有些人甚至因為副作用太強而致命。但若把藥量減少以減輕副作用,則抗癌效果跟著降低,〞有治療〞等於〞沒治療〞,故在沒有突破性的藥物出現之前,肝癌的化學治療並不值得推薦。目前若一定要做化學治療,應該放在臨床研究計劃下去執行才可以。

由於許多病人的肝癌已轉移到肝臟以外的組織,不是手術、栓塞、注射及放射線照射等局部性治療所能控制,此時只有具有 "全身性療效" 的化學治療才派得上用場。因此發展有效且副作用小的抗癌藥仍是醫界努力的重點之一。若藥物治療能突破,其它的局部治療將成為配角,而非現在的主流。

b. 如何選擇最適當的治療?

在決定採用某種治療前,我們必須做二項評估:

1)評估肝癌本身的狀況:
肝癌的大小、位置、數目,有無肝內血管侵犯,有無淋巴轉移或遠處轉移等,都是決定病人能接受何種治療的重要指標。欲了解肝癌狀況必須做許多影像學檢查,如:超音波、電腦斷層攝影、核磁共振檢查、血管攝影、電腦斷層下血管攝影術等。其它尚有胸部X光、骨 骼掃描等。有了這些良好清楚的影像檢查,才能做出正確的評估,減少錯誤的治療。

2)評估病人的一般狀況:
病人的一般狀況左右著病人對各種治療的承受力。由於80%肝癌病人在發現肝癌以前就已有肝硬化,故肝硬化的程度常決定病人能否接受治療。要評估肝硬化的程度﹐必須檢查血中白蛋白濃度、黃疸指數、血液凝固時間、有無腹水、有無意識障礙(肝昏迷)等。肝硬化分A、B、C三級。通常C級病人各種治療都無法接受,A級則可,B級須更謹慎地評估。此外病人的心肺功能,腎臟功能,有無高血壓,糖尿病等,也是決定病人能不能治療的重要因子。

c. 如何早期發現肝癌的存在,以利治療?

由於肝癌初期幾乎沒有症狀。有症狀,也常與肝炎或肝硬化的症狀無法區別。等到它的特有症狀,如:肝腫大、上腹痛、摸到腫塊、腫瘤破裂出血等,出現時,通常已是末期。所以當肝癌出現特有症狀時,病人平均只能活6個月。如何在未出現特有症狀前就發現它的存在,並加以有效地治療是延長病人生命最重要的關鍵。要想做到這一點﹐我們必須對帶有病因的病人及高危險群民眾做定期的追蹤及檢查才行。同時更要讓民眾了解這種追蹤檢查的重要性,而主動找醫師檢查。

一般而言,肝功能正常的健康帶原者只要每半年檢查一次肝功能及甲種胎兒蛋白,每年做一次超音波即可。肝功能有異常的慢性肝炎患者則應每2-3個月驗一次肝功能,以了解肝臟發炎的程度。甲種胎兒蛋白及超音波仍維持每半年及一年一次即可。若已有肝硬化,則肝功能、甲種胎兒蛋白及超音波都須每3-6個月檢查一次。

三、結語:

肝癌一直都是我國民眾最常見的癌症之一。它最主要的病因是B型肝炎病毒及C型肝炎病毒。B型肝炎病毒的傳染已能用疫苗注射來消滅,但C型肝炎疫苗則尚未成功。這兩種病毒都經血液傳染,故斬斷各種血液交流的機會都有避免傳染的功能。對於已帶原的民眾,目前雖無根除的辦法,但日常生活的調整,對延緩肝病的惡化及肝癌的產生多少有些助益,應該努力去做。而定期的追蹤檢查也不能免﹐它能讓我們了解肝臟的近況並及早發現肝癌的存在。至於已罹患肝癌的病人,我們應先評估其一般身體狀況及腫瘤本身狀況,再選擇最適當的治療方法。

整體而言,除持續目前的防治措施外,未來肝癌防治的努力目標有三:


1)發明C型肝炎疫苗。
2)發明根除病毒的藥。
3)發明安全有效的抗癌藥。

這三項工作都不易,但我們拭目以待。

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